今日/现时
1. 是否正等待医院检验报告或接受某种治疗？
2. 献血后您是否会参加危险性的运动？长途驾驶重型汽车？从事地下或高空作业？
3.（女性）您现在是否处于月经期及前后三天？是否已怀孕？是否在过去一年内分娩及哺乳？是否六个月内流产？
在过去24小时内
4. 是否曾经注射甲肝、乙肝、流感、伤寒或百白破疫苗？
在过去3天内
5. 是否曾接受任何口腔护理（如：洗牙等）？
在过去5天内
6. 是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物？
在过去1周内
7. 是否曾患有发热、头痛、腹泻、感冒、急性胃肠炎？是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症？是否曾患活动性或进展性眼科疾病？
在过去2周内
8. 是否曾拔牙？是否曾患有广泛性炎症？是否有其他小手术？
9. 是否曾经注射麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎减毒活疫苗？
在过去4周内
10. 是否曾接触传染病患者（如：水痘、麻疹、肺结核等）？
11. 是否曾注射伤寒、风疹、狂犬病、水痘等减毒活疫苗？
12. 是否曾患急性泌尿道感染？

在过去3个月内

13. 是否曾患肺炎、急性肾盂肾炎？

14. 是否曾做过阑尾切除、疝气修复、扁桃体手术或眼科手术？
在过去1年内
15. 是否曾使用非一次性器具纹身、穿耳？

16. 是否曾患甲型肝炎？是否曾接受输血治疗？是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白？
是否曾被动物抓咬伤并因此注射狂犬疫苗？
健康史情况
17. 是否曾患有下列疾病？
    1) 循环系统疾病（如：心脏病、高血压、低血压、四肢动脉粥样硬化、血栓性静脉炎等）
    2) 呼吸系统疾病（如：支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等）
    3) 消化系统疾病（如：胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等）
    4) 血液系统疾病（如：贫血、凝血性疾病、白血病等）

    5) 泌尿系统疾病（如：肾、膀胱、尿道疾病等）

    6) 内分泌及代谢性疾病（如：糖尿病、甲状腺功能疾病等）

    7) 免疫系统疾病（如：系统性红斑狼疮、风湿性关节炎等）

    8) 神经系统疾病（如：癫痫、脑血管病等）
    9) 精神系统疾病（如：抑郁症、精神分裂、癔病等）

18. 是否曾有下列情况？

    1) 患过麻风病或各种结核病。
    2) 患有恶性肿瘤及影响健康的良性肿瘤。
    3) 患有过敏性疾病、慢性皮肤病或皮肤感染。
    4) 曾做过较大手术。

    5) 患有严重寄生虫病（如血吸虫、丝虫病等）。

    6) 曾在疫区居住、工作或旅游。

19. 是否曾有下列情况？

    1) 患有艾滋病、梅毒、淋病、尖锐湿疣或其他性传播疾病。
    2) 有吸毒史、同性恋史、多个性伙伴。
    3) 近一年内与上述人员发生性行为。
    4) 近三个月来有原因不明的消瘦、持续性发热、腹泻不止、淋巴结肿大。

    5) 曾患有肝炎或肝炎检验阳性(不含甲型肝炎）。